Muchas razones para ser optimistas

Buenas perspectivas. La estandarización de la mamografía, diagnósticos cada vez más certeros y drogas cada más precisas hicieron posible noticias mejores: la tasa de mortalidad descendió un 5% en el último año y un 27% en los últimos veinte. Hoy, 3 de cada 5 mujeres se curan. La detección precoz sigue siendo fundamental.

Cada año más de 15 mil argentinas son diagnosticadas con cáncer de mama, según datos de la Fundación para la Prevención e Investigación del Cáncer (FUCA). Sin embargo, gracias a los avances científicos y a la creciente concientización de las mujeres acerca de la importancia de hacerse la mamografía anual, a partir de los 40 años, la tasa de mortalidad disminuyó un 5% en el último año y 27% en los últimos 20 años. “La curva de mortalidad del cáncer de mama se mantuvo estable hasta los años ’90. Pero luego comenzó a bajar”, afirma la Dra. Astrid Margossian, cirujana mastóloga, directora del Breast Center de Buenos Aires e investigadora asociada de la Baylor College of Medicine, de Houston, Texas. Opina la especialista: “El advenimiento de la mamografía en forma estandarizada a todas las mujeres a partir de los 40 años ayudó a detectar la enfermedad en estadíos tempranos. Esto permite tener altas tasas de curación (en estadío I, la probabilidad de curación es del 90%)”. El cáncer de mama es el tipo de cáncer más común en mujeres y se ubica como la segunda causa de muerte más frecuente, luego del de pulmón. Representa el 32% de los tumores diagnosticados en mujeres, siendo su edad de aparición más frecuente a partir de los 50 años. En Estados Unidos, la curva de la incidencia de cáncer de mama viene disminuyendo. “Se cree que esto es debido a la reducción del consumo de hormonas como terapia de reemplazo”, señala el Dr. Carlos Bas, jefe del servicio de oncología del Hospital Alemán. “Una de cada 8 mujeres va a tener cáncer de mama a lo largo de su vida. Como oncólogo clínico, la tercera parte de los pacientes que llegan a mi consultorio tiene esta enfermedad”, advierte el Dr. Reinaldo Chacón, presidente de FUCA y director académico del Instituto Alexander Fleming. La cifra es alta, pero diagnosticado a tiempo se cuenta con excelentes terapias para tratarlo eficazmente. “Hace ya diez años surgieron los tratamientos monoclonales, como el trastuzumab, que marcaron un quiebre en el abordaje de esta enfermedad y las terapias disponibles. Estos tratamientos biológicos fueron revolucionarios ya que son terapias dirigidas, que cambiaron la forma de tratar el cáncer alcanzando altas tasas de remisión de la enfermedad. Así el de mama –detectado en forma temprana– es una enfermedad tratable y hasta incluso curable”, comenta Chacón. Para Margossian, “el patrón oro en esta enfermedad fue la aparición del tamoxifeno –en los años setenta–, un antiestrógeno para el tratamiento de los tumores hormonodependientes ya que baja la potencia compitiendo con el estrógeno natural. Además, es usado como prevención en mujeres con alto riesgo (con antecedentes familiares o pacientes que han tenido lesiones pre-malignas o bien, cáncer en una de las mamas)”. Adrián Pablo Huñis, médico oncólogo, director médico del Centro Oncológico Buenos Aires comenta que “habría que revisar aquella premisa que decía que el cáncer de mama era incurable. Hoy, es una situación médica controlable. Tenemos tantas alternativas científicamente probadas y tratamientos a medida que la cura es cada vez más eficaz”.

Sin embargo, Darío Schejtman, director asociado del Centro Mamario del Hospital Austral, advierte un tema no menor: “Entre los especialistas está presente la sensación de que cada vez el cáncer de mama se da en mujeres más jóvenes. Si bien el cáncer de mama no es prevenible, si se lo diagnostica a tiempo tiene grandes chances de curación”. De ahí la importancia de seguir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de hacerse una mamografía de rutina cada año, a partir de los 40, combinada con ecografía mamaria en caso de mamas densas, y una mamografía de base entre los 35 y los 40 años (si hay antecedentes familiares de la enfermedad, la edad puede descender a los 30). “La mamografía sigue siendo el estudio de elección, ya sea digital o analógica. Y para aquellas pacientes de alto riesgo, con antecedentes familiares de la enfermedad, es recomendable la resonancia magnética. Es un método muy sensible y se tiene una certeza del 98%, aunque a veces aparecen falsos positivos (lesiones que no son cánceres)”, aconseja Schejtman.
TERAPIAS A MEDIDA Y BLANCOS MOLECULARES. “Hoy entendemos que el cáncer de mama no es sólo una, sino diferentes enfermedades gracias a la clasificación de los tipos moleculares –comenta Chacón–. Esto permite distinguir grupos de pacientes con tumores de características específicas”. Una simple punción percutánea permite extraer una muestra de la lesión y determinar qué tipo de tumor tiene la paciente, según su clasificación molecular. Esto también se puede determinar con la muestra patológica extraída durante una cirugía. “El aporte de la biología molecular ha sido importantísimo para el diagnóstico ya que el perfil molecular permite terapias personalizadas”, señala Huñis. Y Margossian comenta: “Hoy existen los blancos moleculares, drogas que reconocen un anticuerpo específico, pueden ser más efectivas y menos tóxicas que la quimioterapia, que no discrimina y ataca a todas las células. También entre los fármacos biológicos están los antigiogénicos que inhiben la formación de nuevos vasos sanguíneos y así se impide el crecimiento”. El desembarco de terapias biológicas para tratar alteraciones específicas requirió que los tumores se agruparan de acuerdo a rasgos moleculares, y no características anatomopatológicas de sus células como se hacía anteriormente. Así se llegó a una redefinición fundamental para precisar todavía más los diagnósticos y decidir el tratamiento adecuado. El más frecuente es el carcinoma luminal tipo A que se caracteriza por ser hormonodependiente, puede tener receptor de estrógenos, de progesterona o de ambos. La buena respuesta de estos tumores al tratamiento hormonal les confiere un pronóstico favorable. El tamoxifeno, hormonoterapia por excelencia, sigue siendo parte del arsenal para atacar este tipo de tumores. Según Huñis, “el tamoxifeno fue el primer blanco terapéutico”. A esta droga se le suman los inhibidores de la aromatasa (exemestano, letrozol y anastrozol) y raloxifeno, un medicamento que se usa para tratar la osteoporosis.
También están los tumores Her2 positivos. El 25% de las mujeres que padecen cáncer de mama sobreexpresa un gen llamado Her2. Esto significa que dicho tumor presenta grandes cantidades de la proteína Her2 (human epidermal growth factor receptor 2) en la superficie de las células tumorales. El Her2 es un pequeño receptor situado en la zona exterior de la célula tumoral de aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con cáncer de mama. Este receptor capta de la sangre factores de crecimiento que estimulen la célula. Los actuales fármacos contra Her2, trastuzumab y lapatinib impiden que la célula consiga esa estimulación externa, bloqueando el receptor. “A partir de los años ’90, se comienzan a usar los anticuerpos monoclonales (trastuzumab y lapatinib) contra este tumor; esto sumado a la quimioterapia y la cirugía logra resultados asombrosos”, explica Chacón. El lapatinib refuerza y amplía el campo de acción del trastuzumab y mejora el pronóstico; además, en combinación con capecitabina es la mejor opción para tratar el cáncer de mama avanzado o metastásico Her2 .
En tercer lugar, están los tumores triple negativos (se llaman así porque no son positivos para el Her2 ni para los receptores hormonales) que son los más difíciles de tratar. “Este tipo de cáncer se da en un 15% de las pacientes y antes de conocerse su perfil molecular, no respondía a los tratamientos. Hoy sólo se tratan con quimioterapia (taxano más antraciclina)”, comenta Huñis. Pero hallaron una nueva familia de drogas llamadas inhibidores de PARP que actuarían eficazmente sobre este tipo de tumores. “Hasta ahora no conocíamos el blanco molecular para los triple negativos y éste es un avance muy importante para su tratamiento”, asegura Chacón. Los primeros resultados de esta familia de medicamentos se dieron a conocer en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) celebrada entre el 29 de mayo y el 2 de junio de este año en Orlando, Estados Unidos, donde el eslogan fue “personalizar el cuidado del paciente”. El equipo dirigido por el Dr. Johann de Bono, del hospital británico Royal Marsden, aseguró que estos fármacos son seguros y bien tolerados. Además, son eficaces en los portadores de una mutación en los genes BRCA1 y BRCA2 (los que predisponen la aparición del cáncer de mama hereditario). La Dra. Judith Balmaña, oncóloga del Hospital Vall d`Hebron, de Barcelona, explicó que el nuevo tratamiento (oral) emplea una estrategia terapéutica llamada “lealtad sintética”. Se aprovecha un defecto genético que tienen las células tumorales pero no las sanas (en este caso la incapacidad del gen BRCA para reparar el ADN) para causarles un segundo error. PARP es el nombre resumido de una enzima que naturalmente repara el ADN de las células del organismo. La quimioterapia daña el ADN de las células malignas, pero si ese daño no es suficiente, la célula puede sobrevivir ya que la enzima PARP repara el ADN. De ahí la importancia de esta droga inhibidora de la enzima PARP que funcionaría como complemento de la quimioterapia y la radioterapia. “Al inhibir otro mecanismo de reparación alternativo, como es PARP, la célula tumoral queda indefensa y se dirige a un proceso denominado muerte celular programada”, afirmó Balmaña. Según los especialistas, los inhibidores de PARP van a cambiar radicalmente el tratamiento de estas mujeres con triple negativo (se calcula que en todo el mundo hay alrededor de 170 mil nuevos casos al año de tumores triple negativos).
El cuarto y último grupo de tumores se denomina luminal tipo B y lo constituyen los hormonodependientes con negatividad para el receptor de progesterona (entre el 5 y 10%). Su respuesta al tratamiento hormonal no es tan sensible como los hormonodependientes tipo A.
ULTIMAS NOVEDADES. Las mujeres con cáncer de mama avanzado Her2 positivo podrían beneficiarse con una nueva terapia que está en estudio y fue presentada en ASCO 2009. Una de cada 4 pacientes en fase metastásica redujo sustancialmente el tamaño del tumor con este hallazgo que combina el anticuerpo monoclonal trastuzumab y un nuevo agente quimioterápico llamado DM1. “Es un nuevo agente antitumoral que ha demostrado que tiene una acción eficaz para tratar el cáncer de mama avanzado, pero aún están haciendo los estudios clínicos de esta droga”, comenta Chacón. El DM1 es un anticuerpo conjugado que actúa como un misil ya que posee la capacidad de dirigirse sólo al receptor Her2 con un potente tóxico, que es una molécula de quimioterapia que se libera recién cuando llega a la célula maligna. Actualmente, están investigando esta droga en ensayos clínicos fase III para confirmar los resultados.
Además, “hay ensayos clínicos con bifosfonatos, drogas que se usan para tratar la osteoporosis y se descubrió que son eficaces también para el cáncer de mama. Estamos ante la presencia de muchas novedades en cuanto a mejorar la calidad de los tratamientos. Este es el escenario de la nueva era genómica, donde los marcadores biológicos identifican mejor cada una de las enfermedades para que puedan ser tratadas a medida”, dice Bas.
Actualmente, 3 de cada 5 mujeres que padecen cáncer de mama, se curan. “Hoy en día el cáncer de mama no es totalmente curable, pero se presume que no va a pasar mucho tiempo para que realmente pueda ser así”, señala Chacón.
ELLAS SE HACEN OIR. Una encuesta realizada, en la Argentina y otros países, a 950 mujeres con cáncer de mama metastásico halló que la mayoría espera tener más atención y que se tome en cuenta su experiencia de vida. Una de cada dos afectadas (53%) considera que la enfermedad recibe escasa atención, el 75% busca activamente información sobre su dolencia y aunque el 51% la encuentra, la considera a menudo insuficiente o inefectiva. A partir de estos hallazgos, el comité de expertos que supervisó el trabajo intentará que se implementen programas educativos que contemplen las necesidades de estas mujeres. El estudio, denominado BRIDGE, fue auspiciado por Pfizer Oncology y presentado durante la 11° Conferencia Internacional sobre Tratamiento Inicial del Cáncer de Mama Precoz, en Saint Gallen, Suiza. “En muchos países se puso el foco en la enfermedad en estadío temprano, lo que ha conducido a una deficiencia de recursos y de atención hacia aquellas mujeres que desarrollan un cáncer de mama metastásico”, señaló Lesley Fallowfield, directora del Grupo de Investigación Psicosocial en Cáncer del Reino Unido (Universidad de Sussex) y miembro del comité directivo del estudio BRIDGE. “Esta experiencia internacional es sumamente importante porque nos permitió conocer que las mujeres consideran tener un acercamiento más profundo al cáncer de mama sólo en los estadíos I y II, es decir cuando la detección es temprana o precoz. Si bien es importante que estas mujeres accedan a la información, se sientan contenidas y sepan, por ejemplo, que con cirugía más tratamiento hay entre 70 y 80 % de posibilidades de curación; la brecha la estamos teniendo con las que han atravesado esa instancia y se encuentran, muchos años después del primer episodio, con una recaída o resurgimiento de la enfermedad que hizo metástasis”, comenta el Dr. Huñis, quien también es miembro del Comité Ejecutivo del estudio BRIDGE.
En los países desarrollados, casi el 30% de las mujeres con cáncer de mama en etapa precoz desarrollará, eventualmente, metástasis (estadío IV o enfermedad avanzada), una diseminación del cáncer desde la mama hacia otras partes del cuerpo, incluyendo huesos, pulmones, hígado, cerebro y otras. A diferencia de la fase temprana, no existen terapias curativas para el cáncer de mama avanzado y las pacientes deben seguir tratamientos de por vida para controlar el avance de la enfermedad y sus síntomas. La mayoría de las encuestadas refirió que aún pueden disfrutar de la vida y el 50% de ellas se considera “sobrevivientes” al cáncer. En los últimos diez años, hubo una revolución en las terapias y los médicos tuvieron que cambiar la forma de ver a las pacientes. Quizá sea el momento en que la sociedad se haga eco de este cambio y comprenda que una mujer con cáncer de mama avanzado no necesariamente está en fase terminal. Vivir 15 años con esta enfermedad significa que la mujer es una sobreviviente, que ha superado un grave peligro y que intenta mirar hacia el futuro, pero necesita ayuda para lograrlo.
Textos: Daniela Fajardo Fotos: Archivo Atlántida